Ríkisrekin og einkarekin heilbrigðisþjónusta

Þýðing: Árni Pétur Árnason

Áður en lengra er haldið er mikilvægt að taka fram að eigin reynsla, byggð á minningum og yfirborðslegri greiningu rita, væri ranglega talin sérfræðiálit. Að því sögðu verður þessi grein, byggð á þeirri vafasömu reynslu að hafa mátt reyna á heilbrigðiskerfi víða um heim og með innleggi frá alþjóðlegu samfélagi, vonandi áhugaverð lesning. Jafnréttissamfélag byggir, ef allt væri eins og best yrði á kosið, á aðgangi allra að heilbrigðisþjónustu, rétt eins og segir í stofnskrá Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar: „…grundvallarréttur hvers mans er að njóta besta mögulega heilbrigðis.“ Erfitt getur reynst að skilgreina og aðgreina ríkisrekið og einkarekið heilbrigðiskerfi vegna ýmissa fjárframlaga og niðurgreiðslna ríkis og einkaaðila til kerfisins. Jafnan er það svo að yfirvöld reyni að halda úti heilbrigðisþjónustu sem kostar notendur ekki hálfan handlegginn án þess að stýra öllum þáttum kerfisins nákvæmlega. Á Íslandi hefur útgjöldum til heilbrigðisþjónustu verið vandlega stýrt með akademískt álit til hliðsjónar [1] og má til þess rekja góða frammistöðu íslenska kerfisins í alþjóðlegum samanburði á síðustu árum. Raunar er því svo við komið að árið 2015 [2] var íslenska heilbrigðiskerfið talið hið næstbesta í heiminum hvað varðar aðgengi að og gæði heilbrigðisþjónustu, og er þá einnig talinn með áætlaður fjöldi dauðsfalla sem hefði mátt koma í veg fyrir með tímabærri og afkastamikilli heilbrigðisþjónustu.

Mynd: Barði Benediktsson

Rökin fyrir ríkisreknu heilbrigðiskerfi

Út frá fyrirliggjandi gögnum [4] og í samhengi við gagnadrifin og vel heppnuð viðbrögð ríkisrekna heilbrigðiskerfisins við heimsfaraldri CoViD-19, skyldi ætla að niðurstaða umræðunnar um ríkis- og einkarekin heilbrigðiskerfi væri sú að ríkisrekið heilbrigðiskerfi sé hinu einkarekna fremra. Hins vegar hefur notkun viðaukalyfja aukist, meira að segja á Íslandi [6], og þó þau séu notuð meðfram og ekki í stað gagnveikislækninga, gæti verið að þar sé um að ræða vísi að sambandsleysi milli þess að þurfa og hljóta heilbrigðisþjónustu. Þrátt fyrir að fjöldi lækna miðað við fjölda sjúklinga sé meiri hér á landi en í flestum öðrum heimshlutum, hafa samanburðarrannsóknir verið gerðar [7] sem sýna að enn hærra hlutfall lækna (þ.e. einn heimilislæknir fyrir hvern íbúa) gæti styrkt ríkisrekna heilbrigðiskerfið enn frekar og dregið úr þörfinni á að sérfræðilæknar sinni almennum greiningum.

Hvatar einkavæðingar

Ríkisstudd heilbrigðisþjónusta (hvort sem ríkið niðurgreiðir kostnað að hluta eða til fulls) er almennt talin hornsteinn lýðræðisríkja en í ríkjum sem hafa blandað kerfi er ríkisgeirinn hins vegar jafnan talinn hafa of mörgum skyldum að gegna og síður sniðinn að einstaklingsbundnum þörfum sjúklinga. Einkavæðingu heilbrigðisþjónustu má réttlæta með stigvaxandi framtaki um aukna hagkvæmni og arðvænleika læknisfræðináms jafnframt því sem þjóðinni er séð fyrir auknu aðgengi að læknisfræðimenntuðum sérfræðingum á raunatímum. Þessi röksemdarfærsla er þó ögn blekkjandi því ríki sem styðjast við þetta kerfi (t.d. Bandaríki Norður-Ameríku) neyða íbúa sína gjarnan til íþyngjandi samninga við vinnuveitendur sem veita aðgang að sem bestri heilbrigðisþjónustu, og kallast slíkt „atvinnubundin heilbrigðisþjónusta“. Fáar hugmyndireinkennast meira af elítisma en einkavædd heilbrigðisþjónusta þar sem aðgengi er ekki veitt eftir þörfum heldur samkvæmt samningsbundnum ákvæðum. Að vissu leyti er einkarekin heilbrigðisþjónusta öllum til ábata þar sem hún er þeim aðgengileg sem hafa efni á henni og arðbær þeim sem halda henni úti. Eini varnaglinn er þó auðvitað að mikill fjöldi fólks er skilinn eftir í kerfi sem byggir aðgang að nauðsynlegri þjónustu á stétt og stöðu. Almannaheill veitt með ósveigjanlegu kerfi jafnra tækifæra gengur gegn hugsunarhætti lífsgæðakapphlaupsins sem nútímahagkerfi byggð á verðleikum halda uppi; grundvallarinntakið er að iðni, þ.e. uppsöfnun verðleika, er jafnan beintengd auknum forréttindum (eða, í þessu samhengi, bættum aðgangi að læknisþjónustu).

Samanburður í samhengi

Í löndum þar sem fólksfjölgun er gríðarmikil er einkavæðing heilbrigðisþjónustu oft eina leiðin sem er fær fólki sem þarf að undirgangast flóknar og sérhæfðar aðgerðir sem væru opinberum heilbrigðisstofnunum of kostnaðarsamar. Það þarf þó ekki að vera meginþáttur þar sem rannsóknastarf hefur, umfram annað, verið rekið fyrir skattfé í flestum löndum vegna opinberra reglugerða. Því kemur ekki á óvart að hlutur einkarekinna fyrirtækja er oft skertur í rannsókna- og þróunargeiranum. Stöðugt stækkandi alda eldri íbúa getur einnig gott af sér þar sem læknar öðlast mun meiri reynslu, eins kaldranalega og það hljómar: þar sem læknisfræðin er hagnýt vísindi en ekki bara fræðileg og aðgengi að sjúklingum er nauðsynlegt í læknisnámi og -þjálfun. Læknisfræðilegur túrismi, þ.e. það að ferðast milli landa í því skyni að gangast undir aðgerðir, er einnig skilyrtur af einkareknum stofnunum. Það er öðru fremur sakir þess að aðgengi að ríkisreknu heilbrigðiskerfi (sem er frjálslega takmarkað af búsetu hér á landi) er takmarkað af ströngum skilyrðum. Sú viðleitni að allt framtak væri betra undir fyrirmyndarríkisvaldi er vitað mál, samkvæmt skilgreiningu tæki fullkomið ríkisvald alltaf bestu mögulegu ákvarðanir í þágu þegna sinna.

Heimsfaraldurinn hefur hins vegar varpað ljósi á lesti einkarekna geirans. Að hluta til vegna þess að dreifing bóluefna hefur að stórum þætti verið í höndum hans og vegna laga settra til varnar gegn heimsfaraldrinum (sem sett voru í flestum ríkjum), hefur einkageiranum ekki tekist að bjóða upp á það tafarlausa aðgengi sem almennt hefur verið hans sérkenni. Hvað mig varðar, eftir að hafa verið lagður inn á sex mánaða fresti vegna eitrunar, beinbrota og annars, er atvinnubundin heilbrigðisþjónusta (og einkarekin heilbrigðisþjónusta almennt) munurinn á því að vera úrskurðaður látinn við komu á spítala og að fá pláss á gjörgæsludeild. Að öllum svörtum húmor slepptum, þá gerir bráður skortur á ýmsum sviðum læknisþjónustu, sem helst birtist í ríkjum sem leggja meiri áherslu á ríkisrekna heilbrigðisþjónustu, sjaldan vart við sig, jafnvel í ríkjum þar sem of mikið álag er á opinbera geiranum. Í fátækari löndum með hærri íbúatölu er íslenska, ríkisrekna heilbrigðiskerfið og tilbrigði þess fjarlægur draumur sem getur ekki raungerst í náinni framtíð án innspýtingar gríðarlegra fjárhæða.

Heimildir

[1] S. Ólafsson, "Welfare trends of the 1990s in Iceland," Scandinavian Journal of Public Health, vol. 31, no. 6, pp. 401–404, Dec. 2003. Accessed: Jan. 27, 2022. [Online]. Available: https://doi.org/10.1080/14034940310019489

[2] R. M. Barber et al., "Healthcare Access and Quality Index based on mortality from causes amenable to personal health care in 195 countries and territories, 1990–2015: A novel analysis from the Global Burden of Disease Study 2015," The Lancet, vol. 390, no. 10091, pp. 231–266, Jul. 2017. Accessed: Jan. 27, 2022. [Online]. Available: https://doi.org/10.1016/s0140-6736(17)30818-8

[3] A. O. Sigurdardottir, A. W. Garwick, and E. K. Svavarsdottir, "The importance of family support in pediatrics and its impact on healthcare satisfaction," Scandinavian Journal of Caring Sciences, vol. 31, no. 2, pp. 241–252, Jun. 2016. Accessed: Jan. 27, 2022. [Online]. Available: https://doi.org/10.1111/scs.12336 

[4] H. Birgisdottir, R. I. Bjarnadottir, K. Kristjansdottir, and R. T. Geirsson, "Maternal deaths in Iceland over 25 years," Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, vol. 95, no. 1, pp. 74–78, Nov. 2015. Accessed: Jan. 27, 2022. [Online]. Available: https://doi.org/10.1111/aogs.12797 

[5] E. L. Sigurdsson et al., "How primary healthcare in Iceland swiftly changed its strategy in response to the COVID-19 pandemic," BMJ Open, vol. 10, no. 12, Dec. 2020, Art. no. e043151. Accessed: Jan. 27, 2022. [Online]. Available: https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-043151

[6] Gunnarsdottir, T. J., Örlygsdóttir, B., & Vilhjálmsson, R. (2019). The use of complementary and alternative medicine in Iceland: Results from a national health survey. Scandinavian Journal of Public Health, 48(6), 602-608. https://doi.org/10.1177/1403494819863529

[7] H. Sigurðsson, S. Gestsdóttir, K. G. Guðmundsson, and S. Halldórsdóttir, "Heimilislækningar á Íslandi og í Noregi: Reynsla lækna af ólíku fyrirkomulagi heilbrigðisþjónustu í löndunum tveimur," Læknablaðið, vol. 2017, no. 03, pp. 129–134, Mar. 2017. Accessed: Jan. 27, 2022. [Online]. Available: https://doi.org/10.17992/lbl.2017.03.127